Va pasando la pandemia y sigue sin avanzar la reforma sanitaria

Como en otras áreas de la intervención pública (tal vez más en esta) no existe una política “ideal” de salud. Cada sociedad define los objetivos prioritarios, programas y forma institucional para alcanzar esos objetivos y, por supuesto, cómo financiarlos. Hay muchos temas específicos de las decisiones sanitarias sobre las que no puedo ni debo opinar, pero creo que una parte sustantiva de las decisiones que se deben tomar para mejorar nuestro sistema tienen que ver con cuestiones de organización y financiamiento del sector, sobre los que sí me arriesgo aquí. 

Consciente de la diversidad de posiciones, creo necesario comenzar por aclarar que la mía es en favor de políticas públicas que aseguren cobertura y acceso universal y equitativo a los servicios de salud (tanto prevención como atención), evitando toda discriminación por capacidades financieras y, en su lugar, distribuyendo los recursos en función de las necesidades y riesgos de las personas, pero no de sus ingresos. Obviamente, la magnitud y calidad de esa cobertura, así como el acceso efectivo a los servicios, dependen de los recursos que cada sociedad destine al sector y de su organización institucional.  

Argentina está destinando a los servicios de salud recursos por el equivalente al 10% de su PIB. La última estimación oficial (Secretaría de Gobierno de Salud, 2019), realizada para el año 2017, estableció que, sin contabilizar la totalidad del gasto en capital, se habrían destinado al sector 9,4% del PIB. Si bien es sabido que para el cuidado de la salud todo resulta insuficiente, convengamos que el nivel es muy superior al promedio de América Latina (7% del PIB) y se ubica en el mayor nivel de esa región y cerca del correspondiente a los países europeos.

Pero no hay que agotar la mirada en el gasto total, ya que allí se incluye un porcentaje de gasto privado que, al margen de las políticas públicas, puede ser el resultado de decisiones individuales (aunque también de la insuficiencia o debilidad de las políticas públicas). En Argentina, el gasto privado (seguros y pagos directos de bolsillo) representa el 30% del total, bastante más que en los países europeos.

Aun sin considerar el gasto privado, Argentina presenta un nivel de gasto público más seguridad social bastante razonable: el equivalente a casi 7% del PIB. No obstante, el gasto en la mal denominada seguridad social (equivalente a 4% del PIB) no está destinado a financiar una cobertura homogénea, ni siquiera entre los trabajadores formales y sus familias. En cambio, permite que los trabajadores formales deriven el financiamiento de sus seguros hacia los planes de su conveniencia (en función de sus ingresos y no de sus necesidades) restándole cualquier carácter social que su nombre contempla, mientras que los empleados públicos de las provincias tienen sus propios seguros de salud que no aportan ni toman de la solidaridad general ni son regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud. Solo queda el PAMI, con un gasto cercano a 1% del PIB, cuya organización sí responde a un esquema redistributivo entre activos y pasivos, aunque con muchas deficiencias y casi siempre definiendo sus políticas con independencia de los dictados del Ministerio de Salud de la Nación. 

Queda entonces la esperanza de que el gasto público (menos de 3% del PIB) pueda servir para organizar el sector y compensar las brechas de coberturas entre hogares y regiones. Lamentablemente, el sistema está fuertemente descentralizado y la casi totalidad de ese gasto está en manos de cada estado provincial, la CABA y algunos municipios, con los que, principalmente, se atiende la salud de su propia población. Con capacidades financieras, recursos humanos y organizativos muy diversas (básicamente en función del desarrollo de cada región), las posibilidades de compensar diferencias quedan exclusivamente en manos del escaso e insuficiente gasto nacional (apenas medio punto porcentual del PIB).

Este panorama no es reciente, es la construcción de un largo período de discusiones truncas, presiones para frenar reformas o redireccionarlas en función de beneficios particulares y parches que no han logrado revertir la decadencia del sector. Con la excepción de los intentos integradores durante la gestión del Dr. Neri en los años ochenta y de los cambios parciales pero efectivos de la gestión del Dr. González García a principios de este siglo, no se han observado intentos de reordenamiento del sector en pos de una organización integral más eficiente y equitativa, que revierta la fragmentación de derechos en las políticas públicas de salud.

La magnitud y características de los desafíos que debieran ser enfrentados para alcanzar un sistema de salud que brinde cobertura universal homogénea, suficiente, de calidad y de manera eficiente con los recursos fiscales involucrados obligan a pensar en un sendero de reformas que, con una visión estratégica del sector, se prolongará mucho más allá de los próximos años. Más aún, las características del sector hacen que las reformas deban ser consideradas como un proceso permanente de adaptación a nuevas exigencias que provienen de los cambios en la morfología de los mercados, la tecnología y los requerimientos de los ciudadanos.

Difícilmente pueda alcanzarse un ordenamiento efectivo del sistema de salud si no se logra una integración paulatina pero efectiva de los diferentes segmentos de la seguridad social entre sí, y entre ellos y el subsector público, favoreciendo la construcción de una red de atención que evite pérdidas de eficiencia por múltiple cobertura y asegurando la equidad en su acceso. 

Para ello, será importante, entre otros, considerar como pasos de ese sendero de reformas al fortalecimiento del papel rector y compensador a cargo del nivel central de gobierno; el aseguramiento de la totalidad de la población sin cobertura de seguros; los acuerdos con provincias para regular los seguros provinciales; el fortalecimiento de la regulación efectiva del sector privado, incluyendo la producción de medicamentos y otros bienes y servicios de alta tecnología; la reformulación del papel de los hospitales públicos y de los Centros de Atención Primaria para hacerlos funcionales a las diferentes etapas de la reforma y servir de base a la construcción de Redes de Atención eficientes.

Adicionalmente, será conveniente la definición de una cobertura universal y equitativa que se constituya en un derecho efectivo de la población, para lo cual deberían hacerse explícitas las garantías, de manera que puedan ser exigibles por todos los ciudadanos sin barreras de ingreso o información y con independencia de la localización, los ingresos, el tipo de cobertura o el riesgo de las personas. 

Finalmente, es conveniente recordar que el estado de salud de la población no depende exclusivamente del patrón de acceso a los servicios de salud, ni del modelo de atención de las enfermedades, ni de su forma de financiamiento. Existen numerosos factores que trascienden al sector y tienen gran incidencia sobre el estado de salud. Ellos también deben ser considerados al diseñar las políticas del sector.