Modelo para armar: el sistema de salud en debate

Nos queremos olvidar del COVID. Como si no nos hubiera pasado, como si hubiera sido una pesadilla. Meses encerrados, alejados de nuestras familias, de nuestros amigos y amigas, de nuestros lugares del barrio, alejados de nosotros mismos. Perdimos rutinas, ganamos otras, perdimos seres queridos, gente de nuestro entorno. Pánico al contagio, necesidad de culpar a alguien. Llegan las vacunas, tardan, ¿cuál vacuna te dieron? En el comienzo, nos encontramos aplaudiendo a la misma hora, como un ritual, a gente que no conocíamos, que desde el sistema de salud nos cuidaba, y se arriesgaban para que nosotros y nosotras zafáramos. No sabemos si ya está, queremos creer que sí. 

De las cosas claras que nos quedan de esta pandemia —más allá de las reflexiones sobre qué priorizamos en la vida—está que el sistema de salud es algo importante, que debemos valorar, sostener, apuntalar. Por primera vez encontramos presente en la agenda política la discusión sobre políticas de salud. Esto no está sucediendo solo en nuestro país: es un replanteo global.

Registramos algo que quizás ya sabíamos. Que el sistema de salud en Argentina no es uno solo, sino varios. Que ese fenómeno —la fragmentación— afecta la equidad en el acceso, y que eso es particularmente injusto en un momento de emergencia. Aprendimos que la descentralización provincial —y municipal en algunos casos— del sistema público de salud implica que la autoridad nacional no tiene injerencia directa en la toma de decisiones de gran parte de los hospitales. Por eso, nos daba cierta tranquilidad ver autoridades federales y subnacionales hablándonos desde la misma tribuna, más allá de cuál nos resultara más afín políticamente.

También entendimos que, si mucha gente estaba perdiendo su trabajo, se quedaban sin cobertura de la obra social o la prepaga, eso implicaba que esa institución recibiría menos recursos para gestionar la salud de sus afiliados y afiliadas. Por lo tanto, la gente desempleada recurriría al sistema público, que debía hacerse cargo con iguales recursos de una población más numerosa y ahora con más riesgo sanitario. Y que ciertos requerimientos de atención —enfermedades crónicas, salud mental, estudios diagnósticos— quedarían desplazados por la atención de la emergencia.

En resumen, comprendimos que somos sanitariamente interdependientes. Que una conducta de riesgo de alguien afecta a quienes tiene alrededor, y que cambios en los niveles de empleo, el deterioro del contexto social, las demandas de ciertos cuidados urgentes, influyen y precipitan decisiones dentro del sistema sanitario.

A pesar de su fragmentación, el sistema de salud argentino muestra un nivel de cobertura amplio en comparación con sus pares de otras naciones, con un diseño que otorga al Ministerio de Salud de la Nación una limitada gobernanza para actuar en las provincias y en las instituciones de la Seguridad Social. El acceso a los servicios de salud básicos y de internación, así como el de consumo de medicamentos, es algo que el sistema argentino, en general, logra resolver, incluso en un contexto de cambio demográfico (envejecimiento y baja tasa de fecundidad) y epidemiológico (crecimiento de enfermedades crónicas no transmisibles).

No obstante, también nos encontramos con profundas brechas de equidad: provincias con menor acceso a la salud que otras, instituciones de la Seguridad Social con diferencias en la capacidad prestacional y financiera para responder a demandas de sus afiliados/as, y la existencia de altos niveles de ineficiencia vinculados a la multiplicidad de fondos —provinciales, de la seguridad social y de seguros privados— que buscan atender la salud de la población.

Un sistema sanitario se apoya en dos columnas: la articulación de su modelo de atención y el diseño de un esquema de mecanismos de protección financiera. El modelo de atención se constituye idealmente como una red de servicios que enlazan a la comunidad con el sistema, contando con equipos que identifican necesidades de cuidado en instancias tempranas de la enfermedad y logran canalizarlo en centros de atención primaria y hospitales de distintos niveles de complejidad. Esa red utiliza herramientas de promoción de conductas y cuidados, y acciones de prevención que permitan el funcionamiento de un sistema eficaz, con capacidad resolutiva, que haga valer en cuidado cada peso invertido en salud. Cuánto más fragmentado sea el sistema, los esfuerzos de coordinación son mayores. Los riesgos de inequidad, también. 

Por su parte, los mecanismos de protección financiera buscan reducir la exposición de las familias a desembolsos extraordinarios que pongan en riesgo el funcionamiento del hogar y eviten sustituir consumos prioritarios para atender necesidades de salud. Fallar en el diseño de estos mecanismos expone a la población —y particularmente a quienes menos tienen— a gastos empobrecedores, riesgo que se potencia ante una pandemia. Por ello, un modelo de protección financiera eficaz debe incorporar espacios de planificación en la asignación de recursos —compra de insumos, equipamiento, medicamentos, vacunas—, que facilite el acceso igualitario ante la misma necesidad, y que la gestión de esos recursos permita cubrir la mayor cantidad de requerimientos posibles.

Para ello, es importante fortalecer el papel que desempeñan las autoridades de coordinación nacional —particularmente el Ministerio de Salud de la Nación— identificando acciones comunes entre provincias y la Superintendencia de Servicios de Salud, y haciendo lo propio entre obras sociales, prepagas y el PAMI. Cada una de estas instituciones ya cuenta con instrumentos de política que deben ser fortalecidos, potenciando su impacto en el alineamiento entre provincias e instituciones de seguridad social.

El Consejo Federal de Salud (CoFeSa) e instituciones similares (CoReSas regionales y CoFeLeSa, a nivel legislativo) son instrumentos a potenciar. Ello debe formar parte de una estrategia de consolidación de capacidades federales de asistencia a provincias, a través de los diferentes programas ministeriales (atención primaria de salud, medicamentos, atención de enfermedades crónicas, salud sexual y reproductiva, salud adolescente, entre otros). Por una parte, el Programa Médico Obligatorio —que define el piso de garantías de derechos para quienes cuentan con obras sociales o prepagas— debe ser reformulado atendiendo las características de las diferentes líneas de cuidado en función de enfermedades, y considerando los distintos perfiles epidemiológicos y de costos de atención en cada jurisdicción del país. Por otra parte, el Sistema Único de Reintegros de las obras sociales —que cubre enfermedades de alto costo— debe perfeccionarse, facilitando la mayor eficiencia en el uso de recursos, y el acceso a toda la población afiliada.

Construir un sistema de salud eficaz y equitativo requiere también una convergencia entre los instrumentos disponibles de los diferentes subsistemas públicos provinciales y de obras sociales, garantizando transversalmente iguales derechos. Tal convergencia implica abordar un debate informado sobre el número de instituciones de seguridad social que hagan viable un modelo más eficaz sin resignar la representación gremial y su actual o potencial contribución al sistema de salud. Asimismo, debe establecer un modelo sustentable de atención de la tercera edad, particularmente cuando el cambio demográfico argentino aumenta la proporción de población por sobre los 65 años, con costos crecientes en análisis diagnósticos, insumos médicos y nuevos medicamentos.

En ocasiones, las diferencias políticas, los intereses sectoriales o lo absorbente de la gestión pública hacen que el diálogo entre actores sea difícil de abordar, a pesar de potenciales consensos sobre el diagnóstico de los problemas del sector. La iniciativa que proponemos desde Fundar es “Sistema de salud: modelo para armar”, una serie de conversaciones “de café” que mantuvimos con actores clave del sector entre noviembre y diciembre de 2021. Son funcionarios con experiencia de liderazgo en las carteras sanitarias de la Nación y de algunas jurisdicciones subnacionales, de la actual gestión y de administraciones anteriores con diversidad política. También, conversamos con otros actores que nos brindaron sus perspectivas dentro del ecosistema de salud y más allá del sector público estatal, tales como la seguridad social y el sector privado prestador y gerenciador. 

“Sistema de salud: modelo para armar”contó con la participación de la actual ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti; del diputado nacional, y exministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires Daniel Gollan (2020-2021); y del actual ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires, Nicolás Kreplak. Además de tomar diariamente decisiones cruciales en materia de política sanitaria, son referentes en la temática para el espacio del Frente de Todos. Conversamos también con Adolfo Rubinstein, exsecretario de Salud de la Nación (2018-2019); Zulma Ortiz, exministra de Salud de la Provincia de Buenos Aires (2016-2017); y con el actual ministro de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Fernán Quiros. Los tres tienen un recorrido con una impronta académico-técnica, y a su vez han sido referentes en materia sanitaria del espacio Juntos por el Cambio. Completan esta selección David Aruachan, actual gerente general en la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), con vasto conocimiento del sector de la seguridad social; Jorge Piva, presidente de MEDIFÉ y vicepresidente de la Unión Argentina de Salud, y José Sánchez, presidente de la Federación Argentina de Prestadores de Salud (FAPS). 

Las conversaciones se desarrollaron a partir de algunos temas prioritarios a partir de los cuales se abrieron diferentes líneas para el debate, en función de las características y los antecedentes de cada invitado. 

El diagnóstico de situación muestra cierto consenso donde se reconoce un sistema con aspiración a lograr cobertura universal, aunque muy complejo y fragmentado, con consecuentes brechas de inequidad en el acceso a la salud, e ineficiencia en la asignación y utilización de los recursos. También se apuntó a la gobernanza del sistema al repasar el papel del Ministerio de la Nación, la relación con las provincias y con la Seguridad Social. Hubo coincidencia sobre la escasez y la debilidad de los mecanismos de coordinación, como también los mecanismos para alcanzar una mayor integración entre subsectores. 

El papel protagónico de las obras sociales nacionales fue objeto de análisis, en tanto el subsector constituye un conjunto de instituciones muy dispar en su capacidad real para brindar cobertura y alcanzar sustentabilidad financiera. Las obras sociales provinciales y su dilema regulatorio también estuvieron presentes en la agenda de los encuentros. El análisis sobre la seguridad social se cerró con el análisis de la seguridad social con la situación del PAMI y su relevancia ante cualquier hoja de ruta de cambio sectorial. 

Como parte de la agenda, se abordó el papel de los prestadores privados y el reconocimiento de la grave situación financiera existente, agravada durante la pandemia. Asimismo, se escucharon voces coincidentes sobre la importancia de incorporar su perspectiva en cualquier debate, en continuación a lo ocurrido durante la pandemia del COVID-19. La situación de las prepagas, por su parte, permitió incorporar diferentes fenómenos, desde la revisión de los mecanismos de traspasos y su efecto sobre el descreme sectorial, hasta la mirada crítica a la Ley de prepagas. 

La incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos de alto costo surge como una preocupación que cruza por igual a los tres subsectores que conforman el sistema de salud argentino. Existe una lectura común entre los entrevistados respecto que responder a todas las demandas de salud, especialmente aquellas de alto costo, representa una amenaza directa para la sustentabilidad del sistema. En tal dirección, se debatió sobre los aportes de la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud desde 2018 y la potencial relevancia de contar con una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología Médica, que ayude a determinar qué prestaciones incorporar a la cobertura a partir de la evidencia científica, como así también los modos de financiar los nuevos perfiles de necesidad.

Durante los últimos dos años hemos escuchado a referentes de todo el arco político reconocer la necesidad de implementar un cambio sustentable financiera y sistémicamente. A partir de la pandemia, la sociedad también lo sabe. Por primera vez en mucho tiempo, el sistema sanitario estuvo en el centro de la agenda de gobierno. Este modelo sanitario para armar no puede verse sino a través de la implementación de una estrategia de largo plazo, donde la generación de consensos entre actores sectoriales como también entre diferentes partidos políticos convierta una hoja de ruta sanitaria en una política de Estado. Ningún sector, individualmente, puede consolidar una agenda de reforma, la cual debe contar con una mirada integral que construya sobre los logros ya alcanzados.