Sistema de Salud: algunos desafíos y asignaturas pendientes

Hace tiempo que se discute una posible reforma integral del Sistema de Salud de Argentina. La fragmentación y desarticulación, la complejidad de la convivencia de los diferentes subsectores y la descentralización suelen asociarse a ineficiencias y desigualdades de acceso. En un contexto de incremento de la demanda de asistencia sanitaria, la discusión sobre qué modelos de atención, gestión y financiamiento serían adecuados se ha dado históricamente entre los actores e investigadores del propio sector salud. Sin embargo, la pandemia puso de manifiesto la fragilidad del modelo actual y llevó a la sociedad en general a reflexionar sobre el desempeño del sistema sanitario.

Evaluando el contexto social, político y económico actual una reforma estructural de la magnitud requerida parece casi una utopía, pero el acuerdo en algunas problemáticas críticas que atraviesan todo el sistema puede mejorar su funcionamiento y los resultados.

Dadas las características de la salud, algunos conceptos económicos como recursos escasos, necesidades ilimitadas y costo de oportunidad requieren profundizar el abordaje de temas centrales que se hicieron más evidentes en el contexto pandémico: los recursos humanos, la incorporación de tecnología y la necesidad de generar más y mejor información en las organizaciones para ayudar en la toma de decisiones.

En primer lugar, es fundamental el análisis de los recursos humanos en el ámbito de la salud teniendo en cuenta que, en un mercado mano de obra intensiva, son el factor clave en la determinación de los resultados del sistema. Contrariamente a lo que sucede en otros países de la región, la cantidad de profesionales no es el problema. Según la Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud (REFEPS), Argentina cuenta con 4 médicos cada mil habitantes, siendo este número similar al de los países europeos y superior a los países de Latinoamérica. No obstante, el contexto de COVID-19 puso de manifiesto la falta en determinadas especialidades, como las relacionadas con cuidados críticos, que se suma a la insuficiente cantidad en especialidades en medicina familiar y general. La mala distribución geográfica, con una abundancia de profesionales en la zona central del país y en grandes centros urbanos, es una problemática que tampoco ha podido revertirse. Por otro lado, un recurso clave como la enfermería cuenta con una cantidad de profesionales mucho menor a lo deseable. El multiempleo, fenómeno muy frecuente entre los profesionales de la salud, originado mayormente en factores económicos que han ido profundizándose, dificulta también la planificación.

Es visible que los esfuerzos realizados hasta ahora en el ámbito de los recursos humanos en salud no han sido suficientes poniéndose de manifiesto la necesidad de profundizar las estrategias tendientes a solucionar estas problemáticas como prioridad para el fortalecimiento del sistema sanitario. Es necesario acordar y definir prioridades a nivel nacional y regional que permitan un trabajo conjunto a fin de generar sistemas de incentivos que posibiliten cubrir las vacancias por carreras, especialidades y geográficas.

Por otro lado, el aumento de los gastos sanitarios pone a prueba la sostenibilidad del Sistema de Salud. Entre las causas de este incremento, la aparición de nuevas tecnologías juega un rol central. Una de las consecuencias de estas transformaciones se refleja en mayores costos en la atención, donde la incorporación de nuevos equipamientos y medicamentos no siempre reduce los costos unitarios expandiendo rápidamente el gasto sanitario. La cuestión de fondo es decidir qué tecnologías financiar incorporando la noción de costo de oportunidad en las decisiones sanitarias que desemboquen en la utilización de criterios de priorización. El intento de financiar estas tecnologías, en muchos casos de alto costo, presiona sobre los presupuestos de los financiadores públicos y privados, que se ven obligados a dar cobertura de determinados tratamientos, no siempre con efectividad probada y en muchos casos por la vía judicial.

El reto es generar políticas públicas que promuevan la incorporación de tecnologías costo-efectivas desechando aquellas insuficientemente evaluadas. Utilizar recursos escasos para financiar tecnologías poco eficientes es un lujo que no podemos darnos como sociedad, más aún sin haber resuelto cuestiones sanitarias básicas. Es necesario proveer intervenciones efectivas basadas en la evidencia científica pero adaptadas a los contextos locales. El uso racional de los recursos sanitarios requiere asegurar el financiamiento de un conjunto de prestaciones priorizadas y evaluadas.

En Argentina, la evaluación económica de tecnología sanitaria es una herramienta fundamental, dada la escasez crónica de recursos que se han visto amenazados por el incremento en la demanda de asistencia sanitaria, que responde a los cambios demográficos, las nuevas patologías, las innovaciones tecnológicas y la presión para su incorporación, los nuevos medicamentos, los incentivos a la sobreutilización y la judicialización en un contexto de deterioro de las condiciones de vida de la población.

En el trabajo “Diagnóstico de situación de la evaluación de tecnologías sanitarias en instituciones del ámbito de la salud en Argentina” los investigadores encuentran evidencia favorable a la existencia de avances en los últimos años en el campo de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), pero identifican también barreras para un mayor desarrollo en la falta de recurso humano con formación específica y un insuficiente financiamiento. Es necesario redoblar los esfuerzos aquí, ya que es prioritario para protocolizar el uso de las tecnologías y consensuar guías clínicas. Una vez más los incentivos son importantes para garantizar la eficiencia en el uso.

Otra asignatura pendiente es la incorporación y el desarrollo de herramientas de gestión que permitan un mejor conocimiento y control sobre los costos en las instituciones sanitarias, en especial en un modelo hospitalocéntrico como el argentino.

Con el objetivo de cumplir con los requerimientos de acceso y cobertura universales regidos por los principios de equidad, eficiencia y calidad, es necesario proveer los servicios sanitarios de forma eficiente. En este sentido es prioritario gestionar optimizando la utilización de recursos humanos, insumos, equipos e infraestructura de salud disponibles. Ahora bien, ¿es esto posible en un contexto de escasez de información clave? La modernización de la gestión requiere esfuerzos por parte de las organizaciones, voluntad política, personal entrenado y compromiso por parte de los trabajadores. ¿Es posible asignar recursos sin conocer los costos? En el subsector público este tipo de información no abunda a pesar de resultar estratégica.

El desarrollo de nuevas metodologías que permiten medir de manera más adecuada la producción en salud facilita una mejor asignación de los recursos financieros. Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) representan una metodología de categorización de pacientes (egresos hospitalarios) que buscan, entre otros, este objetivo. En algunos países como Inglaterra, Canadá, Estados Unidos, España y Francia se ha avanzado más rápido en el desarrollo de estudios de costos hospitalarios. En Argentina, ya sea por razones metodológicas, de infraestructura o como consecuencia de su cultura organizacional, hay escasez de información sobre este tema. La aplicación de sistemas de información de costos aplicados a organizaciones hospitalarias no se encuentra lo suficientemente desarrollada y no se le ha otorgado la importancia que amerita a pesar de ser un aporte fundamental para acercarnos a la meta de provisión de recursos sanitarios de calidad en forma eficiente.

Las problemáticas aquí presentadas son complejas, no son nuevas y vienen discutiéndose hace décadas, sin embargo, queda mucho por hacer en estos campos requiriendo estrategias consensuadas entre los diferentes actores teniendo en cuenta las dificultades para afrontar una reforma amplia del sistema.

La pandemia nos obligó a hacer frente a una situación crítica con un sistema debilitado, pero nos da una oportunidad para un profundo debate sobre la igualdad y la eficiencia en la atención de la salud en Argentina.