Tratamientos de reproducción asistida: el largo camino hacia la maternidad

Ayelén tenía 31 años cuando empezó a transitar el largo camino hacia la maternidad. Luego de consultar por fuertes dolores menstruales, supo que tenía endometriosis, una afección que puede causar problemas de fertilidad. Como tenía el deseo de ser madre, la ginecóloga le recomendó consultar con un especialista.

Así llegó a una clínica de medicina reproductiva donde le realizaron diversos estudios a ella y a su pareja. Ahí descubrieron que él también tenía un problema de fertilidad, así que les recomendaron realizar una fecundación in vitro (FIV). Este tratamiento le implicó a ella más de diez días de inyecciones diarias para estimular la ovulación, una punción para extraer óvulos y un crisol de sensaciones como angustia, miedos y esperanza. Lograron extraerle 14 óvulos, de los cuales cuatro tuvieron la calidad necesaria para convertirse en embriones.

El plan era realizar la transferencia de un embrión el día 5 y congelar el resto. Sin embargo, luego de la punción comenzó a sentirse mal. Tenía síndrome de hiperestimulación ovárica, una complicación que puede darse luego de inducir la ovulación, que genera hinchazón y aumento en el tamaño de los ovarios. “Después de 15 días de reposo, volvieron al estado normal pero esa situación me generó mucha angustia. Así que decidí esperar para realizarme la transferencia porque si bien esa parte es más sencilla, no quería volver a atravesar el vaivén de emociones”, dice.

Hoy Ayelén tiene 35.

“Quizás el año que viene intente la primera transferencia”.

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Así como no hay una única manera de ser madre, tampoco existe una forma estándar de atravesar un tratamiento de reproducción asistida. Para algunas, será la llave que les permitirá concretar un gran anhelo y lo vivirán con ilusión y felicidad. Otras sentirán que el costo emocional a pagar es más alto que el deseo y decidirán maternar por otras vías. También habrá quienes quieran acceder a un tratamiento y no puedan costearlo; quienes se enteren demasiado tarde que la calidad del óvulo disminuye después de los 37; y quienes en el camino decidan que el deseo de ser madre no era tan grande después de todo.

En Argentina, se realizan unos 22 mil tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad por año. En el último tiempo, no solo aumentó la cantidad de consultas en las clínicas de fertilidad, sino también el promedio de edad de las personas que asisten. Se estima que el porcentaje de mujeres mayores de 35 que realizan este tipo de tratamientos creció de un 40% en el año 2000 a un 70% en la actualidad. Es decir, 7 de cada 10.

“Entre los motivos más frecuentes por los que parejas heterosexuales realizan tratamientos de reproducción asistida está, en primer lugar, la edad reproductiva avanzada de la mujer, donde la reserva ovárica (relacionada con la cantidad y calidad del óvulo) se encuentra disminuida”, afirma Marcela Irigoyen, codirectora médica de la clínica de medicina reproductiva Fertilis. También cuenta que aumentó la cantidad de consultas por la criopreservación de óvulos.

“La decisión de posponer la maternidad tiene que ver con muchas razones, entre ellas, que la edad fértil de la mujer coincide con el momento de mayor crecimiento profesional y otras formas de realización personal. El problema es que la fertilidad en la mujer comienza a decrecer luego de los 35, 37 años y ya después de los 40 llega a niveles muy bajos, con tasas de embarazo del 5–10%”, señala el embriólogo Gustavo Martínez, director del Laboratorio de Biología de la Reproducción de Fertilis.

En muchos casos, los tratamientos de reproducción asistida representan la posibilidad de lograr una maternidad diferida. “El tema es que a veces la mujer se entera muy tarde de que podría haber preservado su fertilidad porque el acceso a la información sobre salud reproductiva todavía no es tomado como un derecho”, apunta la bióloga Soledad Gori, especialista en inmunología de la reproducción e investigadora del Instituto de Química Biológica de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (IQUIBICEN), perteneciente al CONICET y la Universidad de Buenos Aires.

Con respecto a otros motivos frecuentes de consulta no vinculados a la edad, Irigoyen cuenta que cada vez hay más consultas de parejas del mismo sexo y de personas sin pareja que buscan tener un hijo. Además, explica que las causas pueden ser tanto masculinas (por ej., disminución en la cantidad y movilidad de los espermatozoides) como femeninas (miomas uterinos, obstrucción de trompas de Falopio, etc.). Pese a que en el imaginario social a veces predomina la asociación de problemas de fertilidad con la figura de la mujer, las estadísticas indican que hay un 45% de causas femeninas, un 45% de causas masculinas y un 10% de causas compartidas.

Crear vida en el laboratorio

Vanina y su pareja decidieron acudir a la ayuda de tratamientos de fertilidad en dos momentos. La primera vez, como la dificultad estaba en el factor masculino, realizaron una inseminación artificial. Llevó un tiempo pero finalmente lograron tener una hija. Varios años más tarde, quisieron tener otro bebé. Ahí Vanina tenía 37 por lo que al problema masculino se le sumó el factor de la edad. “Por cómo había sido mi primera experiencia, tenía la expectativa de que con unas pastillas lo iba a lograr”, cuenta Vanina. Pero tuvo que recurrir a una FIV.

Realizó todo el procedimiento previo y, cuando le hicieron la punción, solo obtuvieron un óvulo viable. La implantación no resultó, así que tuvo que repetir todo el proceso de inyecciones y punción dos veces más. Hace unos días cumplió 40 y continúa intentándolo. “Toda la vida tuve temor a quedar embarazada, era el cuco del que hablábamos con mis amigas -recuerda-. Pero cuando lo quise hacer no pude y fue un balde de agua fría. Ahí dije ‘ah, no era tan fácil quedar embarazada’”.

Por cada ciclo menstrual, las parejas fértiles tienen solo un 25% de chances de lograr un embarazo. Esto se debe a que tienen que darse varios factores. En primer lugar, la mujer tiene que haber ovulado y, en caso de fecundación, el embrión deberá sufrir una serie de divisiones para ser viable. “La calidad del embrión es importante. En el 50% de los abortos espontáneos la ‘culpa’ es de él”, señala Gori, y suma otro factor fundamental: la sincronización. El embrión debe llegar al útero en un periodo de tiempo conocido como ventana de implantación, que dura de dos a cuatro días. Si llega antes o después, como quien cae en la casa de un amigo sin avisar, el útero no estará receptivo.

Otro factor relevante es el endometrio o pared interna del útero. Allí también deben darse ciertos cambios morfológicos y funcionales. “Estos cambios se llaman decidualización. Hay células que funcionan como anzuelo para pescar al embrión y solo salen durante la ventana de implantación. Hace poco se supo que el endometrio es selectivo: a partir de la calidad del embrión, decide si continuar o no con la fecundación”, explica la bióloga.

Pero, ¿cuándo hay que empezar a considerar que puede haber problemas de fertilidad? Según los especialistas, cuando no se logra concebir luego de buscar un embarazo sin protección y de forma frecuente durante un año. Se estima que esto ocurrirá en un 15% de los casos, lo que a nivel global representa unas 48 millones de parejas en edad fértil. De todos modos, muchas lo lograrán de forma natural luego de intentar por un tiempo más, mientras que otras deberán recurrir a un tratamiento de reproducción asistida.

Estos tratamientos se clasifican en dos tipos: de baja y alta complejidad. Dentro del primer grupo, la más conocida es la inseminación intrauterina o artificial, que implica tomar una muestra de semen, procesarla en el laboratorio e introducirla posteriormente en el útero de la mujer. En tanto, dentro del segundo grupo, se encuentran la FIV y la criopreservación de óvulos. Ambos comienzan con inyecciones diarias para estimular la ovulación de la mujer. Esa etapa dura entre 8 y 12 días, y luego se realiza la extracción de los óvulos bajo sedación. Ahí se abren dos caminos: congelar óvulos o embriones para más adelante o transferir uno de los embriones al día 3 o 5. En palabras menos científicas, ahí es cuando ocurre la magia de crear vida en un tubo de ensayo.

En cuanto a las tasas de éxito de los tratamientos de reproducción asistida en Argentina (donde solo hay estadísticas de tratamientos de alta complejidad), la tasa global de embarazo es del 25% y la de nacimientos, del 15%. Tomando como referencia que se realizan 22.000 tratamientos anuales, puede estimarse que nacen alrededor de 3.500 bebés al año por reproducción asistida.

De lo que no hay mucha información es de los donantes de óvulos o semen (personas que reciben una retribución económica por ello). Se sabe que alrededor del 20% de los tratamientos que se hacen en el país son con gametos donados pero no hay un registro centralizado, por lo que no es posible saber cuántos donantes hay ni cuántas veces han donado. “Es fundamental que haya un registro pero han pasado varios Ministerios de Salud bajo el puente y ninguno lo ha hecho”, señala Martínez. Tampoco hay regulación sobre qué hacer con los embriones congelados que quedan sin utilizarse.

Madre, pero a qué costo

En el país, hay 76 clínicas de medicina reproductiva y todas, excepto una, son argentinas. “Nuestro país tiene muchas clínicas de fertilidad de excelente nivel. Por eso viene mucha gente de afuera a tratarse, de Brasil, de Chile. Vienen por la buena calidad y ahora también porque para ellos es muy barato”, afirma la doctora en Ciencias Químicas Fernanda Parborell, investigadora del CONICET en el Instituto de Biología y Medicina Experimental (IBYME), quien trabaja en proyectos vinculados a fertilidad femenina.

Sin embargo, la mayoría de las clínicas están concentradas en el AMBA. Hay provincias que tienen algunas pocas y otras, como Catamarca, Formosa y Santa Cruz, que no tienen ninguna. Esto conduce a una problemática que tiene varias aristas: el acceso a los tratamientos de fertilidad es desigual. “Para quienes no vivimos en grandes centros, se suma el desgaste del viaje. Yo tenía que coordinar días en el trabajo, ver con quién dejar a mi hija, costear la estadía. Para muchas personas, acceder a un tratamiento no es una posibilidad, aún a pesar de la ley”, dice Vanina, que vive en una localidad del centro de la provincia de Buenos Aires y tuvo que realizar varias veces los 600 kilómetros ida y vuelta hasta Mar del Plata para tratarse.

En nuestro país, la Ley de Reproducción Asistida 26.862, promulgada en 2013, establece que toda persona mayor de edad puede acceder de forma gratuita e igualitaria a las técnicas y procedimientos realizados con asistencia médica para lograr el embarazo. La cobertura alcanza al sector público, obras sociales y prepagas. No cubre criopreservación de óvulos para maternidad diferida pero sí para personas que deban realizar tratamientos que comprometen su fertilidad, como los oncológicos.

Después está el otro costo, psicológico y emocional, que implica poner a prueba el nivel de tolerancia a la frustración. “En varios momentos, me sentí muy desbordada. Te estudian tanto, de tantas maneras, que una se siente muy expuesta”, expresa Ayelén. Para ella, la parte más difícil fue tener que ponerse inyecciones y tener que atravesar el síndrome de hiperestimulación ovárica. Para Vanina, en cambio, lo más complejo fue que iniciar el tratamiento desató problemas en la pareja al punto de que, cuando llevaba ocho meses de embarazo, se separaron.

“Fue un shock muy fuerte porque luego de haber logrado ese anhelo tan grande, la pareja se rompió. Lo que pasa es que esto mueve muchas cosas, por ejemplo, los mandatos del patriarcado hacia el varón de que tiene que ser el proveedor. Otra cosa que afecta es que las relaciones sexuales se vuelven utilitarias. Terminás teniendo relaciones no por placer, sino por el objetivo de reproducir”, señala Vanina. También dice que algo que no ayuda a aliviar tensiones es que estos temas son difíciles de conversar y que a veces lo único que se consigue son comentarios que, aunque no sean malintencionados, aumentan la frustración. “Quizás lo único que necesitamos es que nos escuchen sin opinar”, apunta.

Qué se investiga en Argentina

Paradójicamente, el área de inmunología de la reproducción no es un campo de investigación muy fértil. A nivel mundial, no hay muchos grupos, al menos en las etapas tempranas. Esto tiene que ver con las dificultades metodológicas y legales de poder acceder a un modelo experimental. “Investigar en complicaciones del embarazo es más sencillo porque se puede estudiar la placenta pero tener muestras del endometrio o estudiar un embrión es más complejo. En algunos países usan material de abortos voluntarios. En nuestro país, solo podemos acceder a biopsias de endometrio pero es difícil conseguir que una mujer fértil sana done una muestra”, cuenta Gori.

Ella trabaja en el Laboratorio de Inmunofarmacología del IQUIBICEN, bajo la dirección de Rosanna Ramhorst. Entre otras líneas, investigan dos patologías que aún no tienen estrategias terapéuticas exitosas: fallas recurrentes de implantación (cuando luego de dos o más intentos de transferencia de embriones no se logra el embarazo) y abortos espontáneos recurrentes.

De todos modos, los especialistas afirman que, a pesar de las limitaciones, en el país se investiga bastante. “Argentina tiene una gran fortaleza en el estudio de la reproducción. Es común ver en los congresos internacionales de estos temas una buena cantidad de argentinos”, comenta el doctor en Ciencias Biológicas Darío Krapf, investigador del CONICET en el Instituto de Biología Molecular y Celular de Rosario (IBR — CONICET / UNR). Junto a su colega Mariano Buffone, del IBYME, estudian los mecanismos moleculares que le dan a un espermatozoide la capacidad de fecundar. Gracias al conocimiento adquirido, fundaron Fecundis, una empresa de base tecnológica que se enfoca en mejorar las técnicas de reproducción asistida que ya existen.

Así, desarrollaron Hypersperm, una técnica que activa la capacidad de fecundar de los espermatozoides, logrando aumentar la calidad y cantidad de embriones obtenidos en un ciclo de asistencia reproductiva. “Al mejorar la calidad del esperma, aumentan las chances de éxito. Otra ventaja de Hypersperm es que se acopla a todos los procedimientos que se hacen hoy en la clínica”, puntualiza Krapf. Hace poco hicieron una prueba piloto en diez parejas y obtuvieron un aumento del 63% en embriones de alta calidad comparado con el procedimiento tradicional. De esos casos, ya hay varios nacimientos. Ahora están realizando una segunda prueba con 40 parejas para conocer en qué casos esta técnica funciona mejor.

Por su parte, Parborell cuenta que en el IBYME vienen trabajando en dos líneas de investigación. Una está centrada en oncofertilidad. “Tratamos de desarrollar tratamientos para proteger al ovario antes y durante la quimioterapia”, sintetiza. Si bien la ley cubre la criopreservación de óvulos en pacientes oncológicos, las pacientes muchas veces se topan con barreras burocráticas. “Y las que van a hospitales directamente no tienen acceso porque no hay laboratorios de fertilidad en los hospitales. Solo en el Hospital de Clínicas, que da turnos para dentro de un año. Están desamparadas”, dice la científica.

La otra línea de investigación aborda la relación entre COVID y fertilidad femenina. El grupo de Parborell observó que el virus puede dejar secuelas en el ovario hasta 12 meses posteriores a la infección, vinculadas a la producción de óvulos de mala calidad o falta de ovulación. “Esto reversible pero si justo estás buscando un bebé, hay que tenerlo en cuenta porque puede afectar las posibilidades”, señala.

Congelar el deseo

Con respecto a los desafíos que se plantea hoy el área de investigación en fertilidad, Martínez considera que “la clave es encontrar el mejor embrión para transferir”. Por eso, es necesario seguir desarrollando herramientas más precisas que permitan optimizar esta tarea. “Hoy la más utilizada es la morfocinética, que permite saber si el embrión está en el estadio de desarrollo adecuado y si tiene la mejor conformación”, explica.

También menciona técnicas como la genómica, la metabolómica y el timelapse. Esta última es una cámara que va fotografiando de forma continua el desarrollo de los embriones para ver cuál es el más apto para transferir. En algunos países, gracias a la incorporación de inteligencia artificial, la elección la hace un algoritmo.

Krapf coincide en la necesidad de mejorar las técnicas para la selección de embriones y agrega: “El mayor desafío para mí es que el campo de investigación y la clínica reproductiva reconozcan que lo que estamos haciendo no es lo mejor que podemos hacer. Y segundo, tratar de entender cómo podemos hacer para mejorar las tasas de éxito”.

En tanto, Parborell enuncia tres aspectos a mejorar: tratar de rejuvenecer –al menos en parte- al ovario en pacientes de más de 40 años; mejorar el líquido donde se congelan los óvulos para preservarlos mejor; y que Argentina pueda poner más laboratorios de fertilidad en hospitales públicos para ampliar el acceso a pacientes de menores recursos.

Mientras tanto, miles de parejas en Argentina continuarán depositando sus ilusiones en los tratamientos de reproducción asistida, algunas con más éxito que otras, con los distintos costos que eso conlleva.

“Yo hablé con mi compañero y decidimos que voy a hacer la transferencia de los embriones congelados pero que, si no funciona, vamos a adoptar. Admiro a las mujeres que intentan una y otra vez pero yo no quiero volver a someterme a ese proceso”, afirma Ayelén. Y no duda: para ella, el costo más alto no fue el económico, sino la disminución del deseo de maternar. Al menos, de forma biológica.