El rol de la seguridad social para alcanzar equidad en salud

Dos problemas estructurales explican la inequidad en salud de la población de Latinoamérica y el Caribe: en primer lugar, la segmentación de los esquemas de aseguramiento, sin mecanismos solidarios de los diferentes esquemas de cobertura para la seguridad social y para el sector público. En segundo lugar, la fragmentación de los servicios de salud, que impide una respuesta integral de la oferta a las necesidades y característica de la población en un determinado territorio. 

Una situación lo ilustra de manera clara: la tercera parte de la población no tiene acceso a los servicios de salud cuando los necesita. Y esta situación no sólo es el resultado de las limitaciones de la capacidad de los sistemas para responder las necesidades de salud de la población, sino también a las condiciones estructurales de pobreza, exclusión social, precariedad en las condiciones de trabajo y de vida de la población. 

Las necesidades insatisfechas en salud se han incrementado durante la pandemia debido a la exacerbación de barreras de acceso a los servicios de salud. En el 2022, el 93% de los 28 países de América Latina y el Caribe reportaron interrupciones en el acceso a servicios esenciales de salud. La falta de recursos humanos en salud y la disminución de la búsqueda oportuna de atención fueron reportadas como las principales dificultades para garantizar la continuidad en la prestación de servicios de salud por el 34% y 32% de los países respectivamente de la región. En estas condiciones es necesario interrogarnos sobre el rol que debería asumir la seguridad social para mejorar la respuesta del sistema de salud en su conjunto a las necesidades de la población. 

Para explorar posibles respuestas es necesario revisar cómo se han configurado diferentes esquemas de seguridad social en los países de la región, y en qué medida la seguridad social ha estado incluida en la agenda de la transformación de esos sistemas. En otras palabras, en qué medida tales reformas han contribuido a reducir tanto la segmentación a través de mecanismos solidarios, como la fragmentación a través de modelos de atención centrados en las necesidades de salud y sociales de las personas y sus comunidades.  

Desde mediados del siglo pasado, la seguridad social en salud se transformó en vanguardia de la expansión de la cobertura de servicios para aquellos trabajadores y sus familias insertos en los sectores productivos que se formalizaban al compás de la expansión y regulación del mercado de trabajo y la emergencia de los sistemas de protección social en los países. Sin embargo, este proceso tuvo una evolución que dependió de los procesos de industrialización de cada uno de los países, de su capacidad fiscal y diferentes configuraciones de los sistemas de protección social, con mayor o menor universalidad y solidaridad de los esquemas de aseguramiento y cobertura de los beneficios otorgados. 

En gran parte de los países ha predominado la segmentación de diferentes esquemas de aseguramiento y cobertura, con sistemas de seguridad social para la población con capacidad contributiva y trabajo formal, y una oferta pública de servicios para la población en condiciones de pobreza, sin trabajo, o con informalidad en su inserción al mercado de trabajo.  

Durante la década de los ochenta y noventa, en algunos países de la región la seguridad social en salud se reconfiguró al compás de una presión por la reducción tanto de las contribuciones por parte de los empleados y empleadores, como así también de los mecanismos de solidaridad en el sistema de financiamiento.  

Aunque una gran parte de los países reprodujeron sistemas segmentados, sin mecanismos de integración ni coordinación del sector público con la seguridad social, otros países se han movido al compás de una lógica que promovió una transformación integral de los sistemas de salud a través de la competencia de actores privados, como administradores de los recursos públicos de la seguridad social y con recursos privados voluntarios de las personas. Chile, Colombia, Argentina, República Dominicana, Perú y Uruguay son sólo algunos ejemplos de la variedad de estas experiencias. Mientras en Colombia y República Dominicana tenemos reformas de la seguridad social que buscaron integrar todo el sistema de salud, en Chile, Argentina y Perú tenemos reformas más limitadas a la introducción del mercado en la administración de parte de la seguridad social. En general estas reformas han tenido relativo éxito con ampliación de aseguramiento de la población, pero con escaso avance en la solidaridad del financiamiento y especialmente limitaciones importantes en la equidad en el acceso a los servicios de salud.  

Si bien el caso de Uruguay tiene algunas características asociadas a las anteriores, se acerca más a la arquitectura de Costa Rica por los avances de una solidaridad creciente al interior de la seguridad social y con el sector público y llegando a niveles de cobertura universal.  En forma complementaria, en ninguno de estos casos se ha promovido el mercado en la relación la función de aseguramiento y la provisión de servicios, lo cual ha permitido avanzar en el desarrollo de una oferta de servicios más alineada con las necesidades de diferentes grupos sociales cubiertos. 

La reforma de la seguridad social de las obras sociales nacionales en Argentina durante finales de la década del noventa fue una expresión de las reformas que promovieron el mercado, habilitando la opción por parte de los beneficiarios sobre el destino de gran parte de sus aportes, y la posibilidad de elegir prepagas como administradoras de tales contribuciones, en combinación con aportes voluntarios complementarios. Estos elementos redujeron la solidaridad del financiamiento de la seguridad social, y habilitaron el crecimiento del mercado privado asegurador y prestador en el sistema de salud durante las primeras dos décadas. 

Se completa este panorama con un sistema público con un modelo de financiamiento inequitativo como resultado de un sistema federal basado en la desigual capacidad fiscal de las provincias. Mientras las provincias con mayor desarrollo económico y menor proporción de población usuaria son las que mayores recursos fiscales y presupuestos en sus sistemas de salud tienen, las menos desarrolladas y con mayores necesidades en salud, tienen menores recursos disponibles.     

Si bien, durante las últimas décadas se han explorado alternativas de reformas que promovían mecanismos solidarios a través de la integración entre la seguridad social y el sector público, las características institucionales de un país federal y la “economía política” de los actores involucrados ha limitado la viabilidad de cualquier trayectoria que garantice alguna forma de mancomunación de recursos con mayor solidaridad de los recursos en la seguridad social y con el sector público. 

El contexto actual, en donde transitamos con alta incertidumbre desde una situación de pandemia a la post pandemia, emerge nuevamente el interrogante sobre el rol que puede asumir la seguridad social para abordar una inequidad y desigualdad creciente. Por un lado, la debilidad de la economía y del mercado formal de trabajo agregan mayor restricción a los recursos contributivos. Por otro lado, la legítima demanda ciudadana por mejorar la respuesta del sistema de salud a las necesidades de la población obligan a construir opciones más ambiciosas para construir una agenda que responda a las necesidades de la población. Cualquier propuesta de cambio debería ser interpretada en el marco de un sendero sostenible, financiera y políticamente, con mejoras progresivas en la solidaridad, tanto a nivel nacional como provincial, y asumiendo como objetivo final y prioritario la reducción de todo tipo de barreras al acceso a los servicios de salud.