Ciencia y tecnología

El debate por los testeos: ¿cómo y cuándo hay que hacerlos?

Un análisis sobre la función de las pruebas en las diferentes etapas de la pandemia, donde la necesidad de saber quién está infectado es distinta.
15 de abril de 2020

El 27 de Marzo Verónica atendía enfermos de COVID-19 en el principal hospital de Minneapolis, Minnesota. Uno de los pacientes, Henry Li (no es el nombre real), acababa de llegar de Nueva York con todos los síntomas: tos seca, fiebre alta y dolores en todo el cuerpo. Henry y su novia Jun estudian en esa ciudad, donde el sistema de salud está colapsado por la masividad de casos severos. Henry y Jun huyeron de la manera más espectacular: se fueron al aeropuerto y se subieron a un avión. Dos aviones. "El sistema de salud aquí es mejor", dijo Henry sobre porqué no dudó un instante en -irresponsablemente- viajar enfermo y con tos. Jun, mientras tanto, volvió a China, donde apenas pisó el aeropuerto la llevaron a un pabellón especial, controlaron su estado de salud, la testearon y Jun dio positivo del coronavirus. Si Jun es positiva, Henry, casi con seguridad, es también positivo, pero no lo sabemos, porque no se testean casos que no resulten en hospitalización.

Los casos de Henry y Jun ilustran las grandes diferencias de testing en distintos lugares del mundo, por necesidad, por decisión, por disponibilidad de tests y por estar en distintos momentos de la pandemia.

To Test or Not To Test

Empecemos por lo simple: los tests no son más que una herramienta. Si hubiera muchos tests disponibles, se podría testear a muchos. Si hubiera para todos, se podría testear a todos. Cuanto más se sabe quién es portador y quién no, más fácil se hace contener la diseminación y dirigir políticas de aislamiento y de retorno a la normalidad. Listo. ¿Listo?

El test del coronavirus es simple, pero la capacidad de testear no lo es y depende de la disponibilidad de tests y de la situación de la pandemia. Si los infectados son muchos: ¿Hay suficientes tests?¿Hay infraestructura técnica-industrial local para producir más? ¿Hay una infraestructura de laboratorios preparada para procesar miles o millones de tests?¿Hay capacidad hospitalaria para administrarlo?

La respuesta a estas preguntas es completamente distinta en Corea del Sur, Estados Unidos, Argentina o Islandia. Y también completamente distinta en cada uno de esos países si se preguntara en distintos momentos de la crisis.

El test básico de detección del virus es lo que se denomina RT-PCR, un método de amplificación del material genético del virus hasta hacerlo visible. Por las características del test, un resultado positivo es casi 100% confiable, pero uno negativo, por límites de detección de baja carga viral, puede producir falsos negativos, es decir el virus está, pero no se lo ve. El equipamiento básico para procesar tests está en muchos lados, sobre todo lugares de investigación, pero la capacidad de procesar muestras contaminadas no. Los detalles de bioseguridad no son triviales y por lo tanto coordinar y efectuar el procesamiento de muestras de COVID-19 no es trivial.

La pandemia tiene tres etapas en cada lugar:

1) Prevención, para evitar que llegue. Solo Taiwán hizo algo así, y un poco menos otros en la región como Singapur y Hong Kong, lugares en alerta desde el trauma de la última epidemia de SARS en 2002. Con suficiente pre aviso del problema desde China, países como Italia, España y Estados Unidos fueron totalmente ineptos para entender esta fase. En esta fase, testear se puede hacer como método de prevención y vigilancia.

2) Mitigación. Una vez que llegó la epidemia, ¿cómo controlamos su expansión? Países como China, Corea, Australia y otros lo hicieron de diversos modos, incluyendo cerrar fronteras y disponiendo políticas de aislación o distanciamiento físico.

Países como España, Italia y Estados Unidos desperdiciaron también gran parte de esta etapa, mientras que otros como Chile y Argentina, con una llegada más tardía de la infección reaccionaron relativamente rápido y establecieron aislamientos cortando rápido la cadena de transmisión. Algunos estados estadounidenses lograron entrar en esta fase, otros, dramáticamente, no. En esta fase, testear es necesario para confirmar casos y monitorear la situación sanitaria.

3) La salida, ¿cómo y cuándo se reabre el país? Por necesidad económica, los países del mundo empiezan a discutir cómo salir del aislamiento. Pero para esto es clave tener control sobre los infectados residuales y la posibilidad de un nuevo brote general. En esta fase, testear es indispensable.

En cada etapa, la necesidad de saber quién está infectado (es decir, tests) es distinta. Hoy la mayoría de los países viven fundamentalmente en mitigación, entre aislamientos y cuarentenas y los resultados de esas políticas de contención de la pandemia son mayormente independiente de cuántos tests se realizan. Testear más o menos no cambia el momento de la pandemia.

La idea de que "testear más" da una mejor idea de cuántos infectados hay es legítima, pero ese número no es indispensable durante una cuarentena o aislación. Lo más importante en el medio de la pandemia no es saber la cantidad de infectados sino cuántos enfermos necesitan hospitalización y cuántos mueren, y ese número se conoce sin necesidad de tests en la población general.

Entendamos esto de modo práctico: si la gente está en cuarentena, ¿qué sucede con los que se enferman? O se quedan en sus casas hasta recuperarse (la mayoría), o van al hospital. Si van al hospital y la médica a cargo sospecha COVID-19, en algunos lados se lo testea, y en otros, si no requiere hospitalización, se vuelve a casa a la cuarentena. ¿Cambió algo sobre si fue testeado o no? ¿Cambia algo saber que hay 100 nuevos casos cuando se testeó a 200 o se testeó a 20.000? No. Porque las políticas de tests es tan distinta en distintos lugares, esa estadística no sirve para comparar entre países o siquiera, como en Estados Unidos, entre regiones.

Los indicadores más significativos para entender la situación son los números en los hospitales.

La 'política del testeo': ¿Más tests significan que se hacen mejor las cosas?

No. Hay una especie de paradoja del testeo en una pandemia: cuanto más enfermos, más se necesita confirmarlos y más tests se hacen, pero en general indica que la pandemia está fuera de control y los tests corren detrás de los contagios. Pasó al principio en Corea del Sur, pasa hoy en Italia, en España y en Estados Unidos. Nueva York es hoy el lugar del mundo donde más tests se hacen, simplemente porque es el lugar del mundo con más enfermos abarrotando hospitales. En otros estados como Minnesota, la disponibilidad de tests es solo suficiente para testear enfermos hospitalizados, trabajadores de salud y hogares de ancianos con casos declarados. Nada más. Porque, parece una paradoja pero no lo es, donde se están haciendo menos tests es donde la pandemia está bajo control.

No debe, no puede, haber un país del mundo en donde la discusión sobre tests se discuta en términos políticos. Pero los hay.

La comparación de métodos de 'control de la pandemia' entre países suele ser una discusión estéril e inconsecuente. Más aun en cuanto a la política de tests. En general hay una historia local y particular detrás del éxito de un país en sus políticas de contención de su epidemia local y es un error tratar de adaptarlas a otros países que no están en condiciones de copiarlo. Mucho se habla del éxito en el control de la pandemia en Corea del Sur, pero el éxito se debe a una conjunción de factores en los cuales testing quizás sea el menor. Anthony Fauci, jefe del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas del NIH y encargado médico-científico de la comisión oficial del coronavirus en Estados Unidos, respondía este lunes a la pregunta de porqué el país no enfrentó a la pandemia como lo hizo Corea del Sur diciendo que "es injusto compararnos con Corea del Sur y su capacidad de responder de una manera inmediata que no es posible en nuestro caso". Estados Unidos es el país donde se inventó el test de PCR y el país con más compañías de biotecnología del mundo, pero cuando quiso incrementar su capacidad de testing no pudo, por disponibilidad y limitaciones en su capacidad administrativa (laboratorios preparados, protocolos).

¿"Tests masivos"?

Mucho se habla de hacer tests masivos. El propósito de hacer 'test masivos' (incluyendo 'contact tracing', es decir, 'rastrear y contactar') es encontrar a una persona que tiene la enfermedad e ir a buscar sus contactos directos (posiblemente contagiados) para empezar a, dinámicamente, controlar la epidemia. Esto es importante en lo que antes llamamos "la salida", abrir el aislamiento y reiniciar la economía, porque sería una manera esencial de garantizar que no hay reapariciones de nuevos brotes de la enfermedad.

Pero, ¿se puede hacer esto en una escala masiva que garantice la desaparición de nuevos brotes? Este es uno de los temas que más se discute hoy en Estados Unidos, si será posible hacer esto para el mes de mayo (Spoiler: no). En la situación actual, tests masivos para 'rastrear y contactar' no se hace hoy casi en ningún lugar del mundo, excepto en pequeñas comunidades de clase alta con muchos recursos y en algunos lugares pequeños con poca incidencia de COVID-19 (en lugares como Utah o Nuevo México). En ciudades como Nueva York es impensable, porque los nuevos casos son tantos que no existe personal ni infraestructura para hacerlo.

Además del problema obvio de conseguir millones de tests mientras los países del mundo compiten por los insumos, los que exigen esta metodología ya no tienen en cuenta las dificultades y recursos que requiere. No es solo hacer los tests. En Estados Unidos algunos calculan que para hacer 'contact tracing' se van a necesitar al menos 300.000 empleados dedicados solo a analizar datos, rastrear contactos, llamarlos, buscarlos. Para otros, el único modo de hacer esto bien y con efectividad tal que permita abrir la cuarentena con confianza es elevar el número de tests diarios a... ¡10 o 20 millones de tests diarios!. Para hacer algo así estamos hablando de millones de empleados públicos avocados a estas tareas durante 1 o 2 meses. ¿Cuánto costaría esto? Solo en tests (50 U$S por tests), hablamos de 500 a 1.000 millones de U$S diarios, sin contar costos de logística y administración.

Además del costo, esto ni siquiera es posible hoy hacerlo en masa porque no hay disponibilidad de kits y reactivos.

"Tests por millón"

El reclamo de "tests masivos" va muchas veces acompañado de la crítica por lo que se hace basada en la comparación entre países de "tests por millón de habitantes" ("¡Tengamos al menos los mismos tests por millón que Perú!"). Ya dijimos antes que las comparaciones entre países son complejas y en general poco informativas, pero esta idea en particular es una zoncera, como lo es analizar cualquier indicador de una epidemia por millón de habitantes que en principio solo dice cuán grande o chico es un país. Las epidemias empiezan igual en todos lados, con un puñado de infectados, más allá de la población total. Los 100 primeros infectados en Islandia desencadenaron la misma progresión de contagios que si vivieran en China. Los primeros 100 infectados en China no infectaron más porque hay más chinos. Es muy simple ver la inutilidad de este número. En todo caso, no es importante cuántos tests por habitantes se hace sino cuántos tests por enfermos se hace.

En una situación de epidemia controlada, un número de 10 tests por enfermo detectado indicaría que la enfermedad está relativamente bajo control, se testearon a 10 posibles infectados, solo 1 tiene COVID-19. En lugares donde la situación no está bajo control, como Nueva York, ese número da entre 2 y 2,5 tests por enfermos ( se hacen 20.000-25.000 tests por día, pero hay 10.000 enfermos diarios), indicando que el sistema solo da abasto para confirmar enfermos en el hospital: por cada 2 que van al hospital, 1 tiene COVID-19. En Argentina se están haciendo unos 1000 tests por día con menos de 100 casos nuevos cada día. Si se compararan estas dos situaciones "por habitante", en Nueva York (o inclusive en todo Estados Unidos) hoy se hacen más "tests por millón de habitantes" que en Argentina. El dato no refleja la situación de los dos lugares y es por lo tanto un dato inútil.

Fin de test

Creemos que la problemática de los tests ha sido elevada a un lugar en el que nunca debió estar. Cuando Argentina y la mayoría del mundo esté del otro lado de la famosa "curva", habrá seguramente un excedente de tests como para devolver el tema a las revistas técnicas y lejos de los titulares. De hecho, ya se empieza a ver. Lentamente, los países van disponiendo de los tests que necesitan para manejar su crisis o la salida de esa crisis.

Así ocurrió con Henry Li, quien finalmente fue testeado. Dio positivo.

Científico y biólogo molecular. En Estados Unidos dirige el desarrollo de anticuerpos monoclonales en una empresa de biotecnológica internacional.
@ernestorr
médica argentina del Hennepin County Medical Center de Minneapolis, Minnesota, donde entre entre otras tareas atiende pacientes con COVID-19.
@VeroSvetaz
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