Bases de gobernanza del sistema sanitario argentino

La construcción de los sistemas de salud que intentan alcanzar el acceso y cobertura universal a la salud requiere transformaciones de una gobernanza integral con influencia sobre los principales recursos críticos (financieros, recursos humanos, servicios, medicamentos y tecnología) de esos sistemas de salud.

En este marco se denomina gobernanza al conjunto de reglas, instituciones y políticas a través de las cuales se dirige su funcionamiento, se regula la participación de los diversos actores y se utilizan los recursos disponibles para garantizar a toda la población cuidados de salud de calidad.

A menudo la palabra gobernanza está vinculada con la rectoría. En este caso nos referimos a la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud para conformar y apoyar una acción colectiva que permita la creación, el fortalecimiento o el cambio de las estructuras de gobernanza del sistema de salud. La construcción de gobernanza requiere como condición indispensable una rectoría que colabore.

¿Quién gobierna el sistema sanitario argentino?

Argentina no pudo alcanzar todavía la universalidad de la cobertura de la salud de la población y conviven desde los años setenta un conjunto de coberturas de diversas extensiones y calidades completamente desarticuladas y débilmente gobernadas.

Desde hace décadas el sistema de salud de la Argentina ha perdido capacidad de gobernanza. El crecimiento desordenado; las transferencias de servicios públicos a las provincias; la ausencia de una Ley de Coparticipación donde se defina la relación nación-provincias; el crecimiento del sector privado durante muchos años sin controles; la incapacidad estatal de supervisión; la pérdida de poder de financiamiento y la fragmentación del sistema de seguridad social han ido minando las posibilidades de contar con un plan estratégico para direccionar y gobernar el sistema sanitario.

La descentralización, diversidad y pluralismo del sistema de salud argentino exige más que ningún otro la construcción de un esquema de gobernanza y rectoría por parte de las autoridades políticas. El sistema de salud fue perdiendo progresivamente capacidad de gobernanza a nivel nacional como consecuencia de algunas definiciones y debilitamiento de las capacidades en materia de sistema de información y financiamiento.

La consolidación de la segmentación y la fragmentación del sistema aumentan la inequidad en el acceso y los resultados sanitarios de las diferentes coberturas que conviven bajo un mismo paraguas.
La conclusión es que no se puede gobernar sin financiamiento y sin información. El cuadro de mando de un sistema ya es complejo cuando se trata de un sistema único y con financiamiento público, por lo tanto, tratemos de imaginar las dificultades de una gobernanza y rectoría para un sistema descentralizado, segmentado y fragmentado.

La integración de sistemas segmentados implica procesos paulatinos y largos, que requieren fortalecimiento de la gobernanza y rectoría: políticas de Estado. La gerencia de estos complejos cambios permite lograr hitos en el avance de la coordinación intrasectorial, que reduzcan la segmentación y fragmentación. El progreso que se vaya alcanzando en el proceso hacia la cobertura universal y la calidad de los sistemas y servicios de salud favorece, a su vez, la legitimidad del sector salud para convocar a otros sectores para las políticas públicas y el abordaje de los determinantes sociales.

Todos los sistemas de salud del mundo, independientemente de sus formas organizativas, poseen una serie de herramientas operativas que sirven de sustento para los diferentes programas o políticas de salud que desarrollen. Sistemas tan diversos como los basados en modelos tipo Sistema Nacional de Salud (Beveridge), como aquellos basados en Seguros (tipo Bismarck) e incluso los más pro mercado desarrollan fuertemente estas herramientas operativas de gestión.

La construcción de un gobierno sanitario implicará definir un marco de coordinación nacional del sistema que tome decisiones consensuadas. Que esas decisiones impliquen definir el destino prioritario de recursos y que cuenten con la base de información para tomar esas decisiones.

El presente trabajo enumera diez herramientas operativas de gestión que todo sistema de salud debería tener o fortalecer independientemente de su forma organizativa. Sin pretender ser exhaustivos, simplemente se presenta como base de discusión amplia entre todos los sectores a fin de lograr consensos sobre cuestiones muy básicas pero imprescindibles.

–Mapas territoriales de salud. Los Mapas Sanitarios deberían constituir uno de los grandes sistemas de información en salud. Son instrumentos de planificación estratégica de los servicios de salud con una visión de conjunto enfocados no solamente en proponer las infraestructuras necesarias en el territorio y la ordenación territorial, sino también a establecer criterios de planificación para desarrollar y adecuar los servicios con una perspectiva de futuro.

–Sistema de vigilancia epidemiológica. Otro de los grandes sistemas de información en salud, en este caso ya existente pero que requiere fortalecimiento y actualización, es el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Este fue fortalecido a principios de los 2000 a partir de un proyecto financiado por el Banco Mundial, el VIGIA, que informatizó el sistema, capacitó recursos humanos, introdujo las encuestas para medir factores de riesgo y creó un sistema de laboratorios para mejorar los diagnósticos. Pero, finalizado el préstamo, el sistema se debilitó y muchos nodos no informan como corresponde, lo cual genera dudas sobre la información actual de las enfermedades de notificación obligatoria.

–Sistemas de Clasificación de Pacientes y de Poblaciones (Del tipo de los GRD y de los ACG). Los GRD -Grupos Relacionados por el Diagnóstico- son un sistema de clasificación de pacientes hospitalarios que los clasifica en grupos homogéneos en cuanto a consumo de recursos. En realidad, se trata de un programa informático que, alimentado con datos de los pacientes dados de alta de un hospital, es capaz de clasificarlos en grupos. En cada grupo se clasifican pacientes clínicamente similares y con similar consumo de recursos. Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes ampliamente difundido en el mundo hospitalario. Los GRD sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión y en la financiación de los hospitales.

–Historia clínica única electrónica. Los sistemas de información sanitaria (SIS) se organizan en conjuntos de elementos que interactúan para procesar los datos y la información de salud de las personas, con el objetivo de realizar un intercambio eficiente de información entre los actores del sistema de Salud, buscando optimizar la toma de decisiones en todos los niveles (atención, planificación, gestión, etc.).

–Nominalización y georreferenciación de la población. Tender a un padrón único sociosanitario en donde figuren los datos mínimos necesarios de filiación y se asocie con su historia clínica única y con los mapas territoriales de salud.

–Sistema de costos hospitalario. Desarrollar sistemas de información de costos y gestión hospitalaria, siendo su objetivo prioritario la búsqueda de la optimización de los recursos hospitalarios desde un punto de vista económico-social. Fortalecer el cálculo, desglose y sistemas de información de costos para su adecuada implementación, asegurando la confiabilidad, pertinencia y oportunidad de los resultados generados por dichos sistemas, tipos y análisis de costos para su uso efectivo para la gestión hospitalaria.

–Sistemas de medición de carga de morbilidad (Desarrollo de AVAD- Años de Vida Ajustados por discapacidad). Desarrollar un sistema de medición de la carga de la enfermedad global, expresado como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. Fue desarrollado en la década de 1990 como una forma de comparar la salud en general y la esperanza de vida de los diferentes países. El uso del AVAD se está haciendo cada vez más común en el campo de la salud pública y la evaluación del impacto en la salud.

–Guías clínicas y protocolos. Creación de una agencia para investigación y calidad de la atención de salud. Al estilo de la que existe en Estados Unidos. La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés) es la agencia federal líder encargada de mejorar la seguridad y la calidad del sistema de atención médica. AHRQ desarrolla el conocimiento, las herramientas y los datos necesarios para mejorar el sistema de atención médica y ayudar a los estadounidenses, a los profesionales de la salud y a los responsables políticos a tomar decisiones informadas sobre la salud.

–Determinación del financiamiento y gasto en salud. En particular, la importancia de contar con información sobre el gasto de bolsillo en salud: el gasto de bolsillo es el dato que muestra los problemas de solidaridad y de acceso al sistema. El gasto de bolsillo es muy alto (33%) y la OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%. Nuestras mediciones están atrasadas y requieren nuevas encuestas que nos permitan medir nuestro estado de situación en la materia para poder actuar en consecuencia.

–Agencia de resultados del sistema sanitario argentino. Una agencia de resultados del SSA medirá y difundirá los resultados alcanzados en el ámbito de la asistencia sanitaria (con todas las ventajas de disminuir la asimetría informativa) por parte de la variedad de proveedores (privado, público y seguridad social) a fin de facilitar la toma de decisiones a los responsables de la calidad de la atención sanitaria. Este instrumento se convertirá en una referencia clave para la evaluación de las políticas sanitarias, de mejora continua de los prestadores. Permitirá estar alineado con las políticas de transparencia y rendición de cuentas.